Kliniczne rozwiązywanie problemów: Ustawa o równoważeniu

W komentarzu do artykułu o rozwiązywaniu problemów klinicznych Ustawa o równoważeniu (wydanie z 4 lutego), Saha i współpracownicy podkreślają znaczenie badania klinicznego w ocenie bezpieczeństwa nakłucia lędźwiowego. W szczególności, obecność rogówki i ogniskowe objawy neurologiczne są wymienione jako wskaźniki zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Kolejnym cennym wskaźnikiem klinicznym jest ocena pulsacji żylnej siatkówki. Wykazano, że jego obecność oznacza, że ciśnienie wewnątrzczaszkowe jest prawidłowe. Levin2 pokazał, że chociaż pacjenci z normalnym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym mogą nie mieć pulsacji żylnej, żaden pacjent ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym nie miał pulsacji żylnej, pomimo faktu, że tylko jedna trzecia miała dowody na stwardnienie rzęs. Ta prosta ocena kliniczna zidentyfikowałaby pacjentów ze zwiększonym ryzykiem punkcji lędźwiowej, a zatem tych, którzy mogą odnieść korzyści z obrazowania mózgu.
Timothy BL Ho, MRCP
St. George s Hospital, Londyn SW17 0QT, Wielka Brytania
Heather J. Jefferson, MRCP
King s College Hospital, London SE5 9RS, Wielka Brytania
2 Referencje1. Saha S, Saint S, Tierney LM Jr. A balancing act. N Engl J Med 1999; 340: 374-378
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Levin BE. Kliniczne znaczenie spontanicznych pulsacji żyły siatkówki. Arch Neurol 1978; 35: 37-40
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Chociaż możliwość pojawienia się ropnia mózgu nie została wyraźnie wymieniona przez dyskutanta w artykule opisującym problem kliniczny lub w komentarzu, mogła zostać uwzględniona w diagnostyce różnicowej pod nazwą uszkodzenie masy wewnątrzczaszkowej . Pacjent miał ważną funkcję czasami wskazuje na tę diagnozę: zespół oponowy z pleocytozą polimorfojądrową, sugerującą bakteryjne zapalenie opon mózgowych, ale ujemne barwienie Grama i hodowla płynu mózgowo-rdzeniowego. Moi koledzy i ja niedawno leczyliśmy dwóch pacjentów z takimi cechami.
Pierwszym pacjentem była 37-letnia kobieta, u której wystąpiły bóle głowy, gorączka, światłowstręt i sztywność karku, bez ogniskowego deficytu neurologicznego. Zapalenie opon mózgowych było podejrzane, a nakłucie lędźwiowe ujawniło 1754 leukocytów na milimetr sześcienny (65 procent komórek polimorfojądrowych) i hipoglikrofrakcję (poziom glukozy, 1,8 mmol na litr – 31 procent poziomu glukozy we krwi). Barwienie płynu mózgowo-rdzeniowego przez Grama było ujemne. Po leczeniu ceftriaksonem następowała szybka dekompensacja i ustąpienie objawów przedmiotowych i podmiotowych. Tomograf komputerowy (CT) uzyskany 13 dni później ujawnił mały ropień skroniowo-potyliczny. Po kolejnych trzech tygodniach leczenia antybiotykami bez interwencji neurochirurgicznej, badanie CT wykazało całkowitą rozdzielczość zmiany.
Drugim pacjentem był 73-letni mężczyzna z cukrzycą, który przebywał w szpitalu z powodu bólu głowy, lekkiej gorączki (temperatura 37,2 ° C) i zawrotów głowy w połączeniu z upadkami. Przy przyjęciu był w pełni zorientowany, bez ogniskowych deficytów neurologicznych, ale z ciężką sztywnością karku. Nakłucie lędźwiowe ujawniło 1304 leukocytów na milimetr sześcienny (80 procent komórek polimorfojądrowych) i hipoglikorrochię (poziom glukozy, 0,6 mmol na litr – 7 procent poziomu glukozy we krwi) Barwienie Grama było negatywne. Rozpoczęto leczenie ceftriaksonem i amoksycyliną. Stan pacjenta poprawił się w ciągu najbliższych trzech dni. Badanie CT wykazało ropień w prawym przednim regionie z blokadą otworu Monro. Wymagane było drenaż neurochirurgiczny, a hodowla płynu ropnia wykazała naciek.
U pacjentów z objawami przedmiotowymi, objawami i płynami w płynie mózgowo-rdzeniowym typowymi dla bakteryjnego zapalenia opon mózgowych, u których nie stwierdza się obecności drobnoustrojów w płynie mózgowo-rdzeniowym, należy wykonać dodatkowe badania TK, nawet jeśli wystąpi poprawa kliniczna, ponieważ tacy pacjenci mogą mieć ropień mózgu , wymagające interwencji neurochirurgicznej.
Sigmund Rüttimann, MD
Kantonsspital Schaffhausen, CH-8208 Schaffhausen, Szwajcaria
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: zgadzamy się z dr. Ho i Jefferson, że ocena pulsacji żylnej siatkówki, jeśli istnieje wiarygodna metoda, może być również przydatna w określaniu bezpieczeństwa nakłucia lędźwiowego. Nie zgadzamy się jednak, że ten test zidentyfikowałby pacjentów ze zwiększonym ryzykiem punkcji lędźwiowej, a zatem tych, którzy mogą odnieść korzyści z obrazowania mózgu. Dr Dr. Ho i Jefferson podkreślają, że Levin stwierdził, że brak żylnych pulsacji siatkówki jest czułym, ale nieswoistym markerem podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.1 Innymi słowy, obecność pulsacji (ujemny test) niezawodnie wskazuje, że ciśnienie wewnątrzczaszkowe jest prawidłowe (mniej od 180 do 190 mm wody), ale brak pulsacji (pozytywny test) nie wskazuje w sposób wiarygodny, że ciśnienie wewnątrzczaszkowe jest podwyższone. Większość pacjentów bez pulsacji prawdopodobnie ma normalne lub nieznacznie podwyższone ciśnienie śródczaszkowe i dlatego jest mało prawdopodobne, aby było podwyższone ryzyko przepukliny mózgu, co zwykle wiąże się z bardzo wysokim ciśnieniem wewnątrzczaszkowym (> 500 mm wody2). Obrazowanie mózgu nie byłoby rutynowo wskazane dla tych pacjentów. Jeżeli wyniki Levina są powtarzalne, obecność żylnych pulsacji siatkówki byłaby użytecznym i niedrogim sposobem identyfikowania pacjentów z normalnym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, zapewniając w ten sposób klinicystom względne bezpieczeństwo nakłucia lędźwiowego.
Opisy przypadków dr Rüttimanna podkreślają znaczenie rozważenia ropnia mózgu i innych zakażeń parameningalnych, gdy u pacjenta stwierdza się bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ale analiza płynu mózgowo-rdzeniowego nie ujawnia organizmów. Biorąc pod uwagę potencjalnie tragiczne konsekwencje nierozpoznanego ropnia mózgu, zgadzamy się, że obrazowanie mózgu jest wskazane u takich pacjentów, choć być może nie u tych, którzy mają oczywiste powody, aby mieć sterylny płyn mózgowo-rdzeniowy, takie jak niedawne stosowanie antybiotyków.
Somnath Saha, MD, MPH
Portland Veterans Affairs Medical Center, Portland, OR 97207
Sanjay Saint, MD, MPH
University of Michigan, Ann Arbor, MI 48109
Lawrence M. Tierney, MD
University of California, San Francisco, San Francisco, CA 94143
2 Referencje1. Levin BE. Kliniczne znaczenie spontanicznych pulsacji żyły siatkówki. Arch Neurol 1978; 35: 37-40
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, i in. Ostre bakteryjne zapalenie opon mózgowych u dorosłych – przegląd 493 epizodów. N Engl J Med 1993; 328: 21-28
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
[przypisy: ambroksol, hurtownia portfeli, diklofenak ]
[podobne: mielopatia, mielopatia szyjna, olx solec kujawski ]