Kto powinien ustalić, kiedy opieka zdrowotna jest medycznie konieczna

Jestem autorem polityki medycznej dla jednej z największych firm zarządzających opieką zdrowotną w Stanach Zjednoczonych. Zgadzam się z wnioskami Rosenbauma i in. (Wydanie 21 stycznia) o tym, kto powinien ustalić, kiedy opieka zdrowotna jest medycznie konieczna, z trzema ważnymi wyjątkami.
Po pierwsze, spory jest niejasnym i zagadkowym określeniem, opisującym liczbę badań, które byłyby wystarczającym dowodem. Czy jakość dowodów nie jest o wiele ważniejsza niż liczba dokumentów, które można wyprodukować. Pojedyncze, odpowiednie, randomizowane badanie kliniczne, które udowodni, że leczenie jest szkodliwe, jest wystarczającym dowodem, aby podjąć decyzje kliniczne i decyzje dotyczące zakresu. Poza tym, ze względów etycznych, jest wysoce nieprawdopodobne, aby proces wykazujący szkodę był kiedykolwiek powtarzany. Po drugie, lekarze – nie ubezpieczyciele – powinni udowodnić, że nowa technologia daje pozytywny wynik zdrowotny. Standard opieki nad przyszłymi terapiami powinien opierać się na starannym gromadzeniu danych, a nie na opiniach lub dobrych technikach marketingowych. Po trzecie zewnętrzni weryfikatorzy powinni potwierdzić, że ubezpieczyciele przestrzegają zasad określonych w umowie ubezpieczenia; recenzenci nie powinni mieć możliwości jej przepisywania. Jeśli recenzenci mogą tworzyć dowolne definicje medycznej konieczności i zmieniać limity zasięgu, stanie się niemożliwe dokładne oszacowanie ubezpieczenia.
Opis niespójności w podejmowaniu decyzji przez ubezpieczyciela dotyczy również podejmowania decyzji przez przeciętnego praktykującego lekarza. Badanie, w którym 135 praktykujących lekarzy zostało poproszonych o opisanie leczenia infekcji dolnych dróg moczowych, żywo ilustruje tę niespójność. Badacze porównali 82 różne podejścia wśród odpowiedzi lekarzy, a koszty proponowanych terapii wahały się od znikomych do 250 $ na przypadek. Rosenbaum i in. twierdzą, że konsystencja jest trudnym standardem w medycynie. Zgadzam się, ale z tych samych powodów spójność jest równie trudna w ocenie potrzeb medycznych.
Kwestie tajemnicy i konfliktu finansowego są również przesadzone. Polityka leczenia UnitedHealth Group, która dokumentuje przesłanki i dowody wykorzystywane przez nasz panel lekarski, są dostępne na życzenie każdego z naszych lekarzy kontraktowych. Rosenbaum i in. całkowicie lekceważyć motywację finansową lekarza do wykonania usługi. Zarówno ubezpieczyciele, jak i lekarze leczący mają finansowy konflikt interesów. Dobra definicja potrzeby medycznej i sprawiedliwy, celowy proces zewnętrznego przeglądu mogą zapewnić, że konflikty te są utrzymywane w równowadze.
Lee N. Newcomer, MD
UnitedHealth Group, Minnetonka, MN 55343
2 Referencje1. Rosenbaum S, Frankford DM, Moore B, Borzi P. Kto powinien określić, kiedy opieka zdrowotna jest konieczna z medycznego punktu widzenia. N Engl J Med 1999; 340: 229-232
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Berg AO. Różnice między strategiami zarządzania lekarzami rodzinnymi w zakresie zakażenia dolnych dróg moczowych u kobiet: raport z sieci badawczej Washington Family Physicians Collaborative Research Network. J Am Board Fam Pract 1991; 4: 327-330
MedlineGoogle Scholar
Rosenbaum i in. fałszywie przedstawiłem moje poglądy na temat konieczności medycznej Nie uważam, że konieczność medyczna powinna być oddzielona od praktyki klinicznej. Oczywiście, podejmowanie decyzji o konieczności medycznej musi obejmować staranne rozważenie konkretnego przypadku każdego pacjenta; jak inaczej można to zrobić. Ponadto nie uważam, że ubezpieczyciele powinni mieć uprawnienia do podejmowania rozstrzygających decyzji bez pozwolenia na odwołanie lub rewizję. W odnośniku autorzy powołali się na moje poglądy, nawet nie omawiałem tych kwestii.
Inne myśli w tym artykule są mylące lub niekompletne. Na przykład, autorzy wydają się argumentować przeciwko używaniu ogólnych dowodów w podejmowaniu decyzji o konieczności medycznej, malując go terminami takimi jak arbitralny , wątpliwy , oddzielony od praktyki klinicznej i nie przyjmowanie . z uwzględnieniem potrzeb i okoliczności każdego pacjenta. Nie definiują ogólnych dowodów ; Zakładam, że mają na myśli badania kliniczne. Jeśli tak, próby są oczywiście niedoskonałe i niekompletne. Ale czy autorzy twierdzą, że nie mają zastosowania do poszczególnych pacjentów. Czy istnieje lepszy sposób określenia, co działa, na kogo lub jak dobrze.
Istotą propozycji autorów jest przeniesienie ciężaru dowodu na osobę, która będzie ingerować w decyzję lekarza prowadzącego. W zależności od tego, co należy udowodnić i ile wymagana jest dokumentacja – żadna z nich nie jest opisana przez autorów – obciążenie może być nie do pokonania. W całym artykule autorzy rozmawiają tylko o ubezpieczycielach, co sprawia wrażenie, że między lekarzami a ubezpieczycielami zawsze dochodzi do nieporozumień. Uczynienie zarządzania przez ubezpieczycieli złoczyńcą sprawia, że ciężar proponowany przez autorów wydaje się bardziej smaczny. W rzeczywistości jednak wielu ubezpieczycieli, planów opieki zarządzanej i grup medycznych (które w coraz większym stopniu ponoszą ryzyko finansowe, poprzez podział) mają lekarzy ustalających zasady, projektując wytyczne i przeglądając decyzje dotyczące konieczności medycznej. W tych sytuacjach konflikty występują między lekarzami, grupami lekarzy i panelami ekspertów. Czy autorzy zamierzają również sparaliżować ten proces zarządzania rówieśnikami.
Istnieją przytłaczające dowody na to, że decyzje poszczególnych lekarzy powodują szerokie, medycznie niewyjaśnione różnice w praktyce i wysokie wskaźniki niewłaściwej opieki. To jest złe dla pacjentów. Jeśli ubezpieczyciel, plan zdrowotny lub grupa medyczna chcą zmniejszyć niespójność, niesprawiedliwość, złe wyniki i marnotrawstwo spowodowane zmianami i niewłaściwą opieką, w jaki sposób autorzy zalecają, aby to robili.
David M. Eddy, MD, Ph.D.
2435 California St., NW, Washington, DC 20008
Odniesienie1. Eddy DM. Racjonowanie zasobów przy jednoczesnej poprawie jakości: jak uzyskać więcej za mniej. JAMA 1994; 272: 817-824
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Aby zakupić skuteczne usługi opieki zdrowotnej dla swoich członków, ubezpieczyciele zdrowotni postępują zgodnie z środkowym kursem zatwierdzonym przez Rosenbauma i in. Ubezpieczyciele stosują oparte na klinice profesjonalne standardy opieki, dowody naukowe, o ile są dostępne, i konsensus ekspertów, aby określić potrzebę medyczną i zasięg nowych metod leczenia oraz sposób, intensywność i ustalenie ustalonych metod leczenia. Uznając złożoność procesu podejmowania decyzji klinicznych i rolę oceny klinicznej lekarza prowadzącego, ubezpieczyciele zdrowotni stosują komitety lekarskie w celu zbadania dostępnych dowodów naukowych
[patrz też: bikalutamid, ambroksol, suprasorb ]
[hasła pokrewne: olx ostrowiec sw, napięciowe bóle głowy, napięciowy ból głowy ]