Leczenie pacjentów z ciężką sepsą

Drs. Wheeler i Bernard (wydanie z 21 stycznia) dostarczają informacji na temat leczenia pacjentów z ciężką sepsą. Ich uwagi na temat stosowania katecholamin do ciężkiej sepsy, szczególnie te wymienione w Tabeli 2, wydają się odzwierciedlać efekty obserwowane w warunkach fizjologicznych (nieseptycznych). U pacjentów z sepsą katecholaminy mogą mieć różne skutki. Epinefryna zmniejsza przepływ krwi splanchnickiej, pH błony śluzowej żołądka i zużycie tlenu splanczowego oraz zwiększa stężenie mleczanu we krwi u pacjentów z posocznicą.2,3 Grupa specjalistów sepsy doszła do wniosku, że należy unikać podawania epinefryny w leczeniu wstrząsu septycznego, pozostawiając norepinefrynę jako bardziej odpowiedni lek.4
Jak zauważają Wheeler i Bernard, nie ma dowodów na to, że dopamina może zapobiegać niewydolności nerek lub w inny sposób chronić nerki. W rzeczywistości dopamina może zmniejszać perfuzję błony śluzowej jamy ustnej.5 Ponadto, po podaniu w infuzji przez kilka dni, dopamina może wpływać na funkcję przysadki mózgowej, co sugeruje, że może ona uczestniczyć w odpowiedzi endokrynnej u pacjentów z posocznicą.6 Z tych powodów uważamy, że dopamina nie powinna być katecholaminą pierwszego wyboru w leczeniu ciężkiej sepsy.
Andreas Meier-Hellmann, MD
Uniwersytet Friedricha Schillera, 07745 Jena, Niemcy
Donald L. Bredle, Ph.D.
University of Wisconsin-Eau Claire, Eau Claire, WI 54701
Konrad Reinhart, MD
Uniwersytet Friedricha Schillera, 07745 Jena, Niemcy
6 Referencje1. Wheeler AP, Bernard GR. Leczenie pacjentów z ciężką sepsą. N Engl J Med 1999; 340: 207-214
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Meier-Hellmann A, Reinhart K, Bredle DL, Specht M, Spies CD, Hannemann L. Epinefryna upośledza perfuzję splanchiczną w wstrząsie septycznym. Crit Care Med 1997; 25: 399-404
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Levy B, Bollaert PE, Charpentier C, i in. Porównanie noradrenaliny i dobutaminy do epinefryny w odniesieniu do hemodynamiki, metabolizmu mleczanu i żołądkowych zmiennych tonometrycznych w wstrząsie septycznym: prospektywne, randomizowane badanie. Intensive Care Med 1997; 23: 282-287
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Sibbald WJ, Vincent JL. Konferencja okrągłego stołu na temat badań klinicznych w leczeniu sepsy. Crit Care Med 1995, 23: 394-399
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Giraud GD, MacCannell KL. Zmniejszony przepływ krwi w pożywieniu podczas rozszerzania naczyń jelitowych wywołanego dopaminą i adrenaliną. J Pharmacol Exp Ther 1984; 230: 214-220
Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Van den Berghe G, de Zegher F. Funkcja przysadki przy krytycznej chorobie i leczeniu dopaminą. Crit Care Med 1996; 24: 1580-1590
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W dyskusji na temat leczenia ciężkiej sepsy, Wheeler i Bernard, wstrząs septyczny początkowo charakteryzuje się niskim ciśnieniem zaklinowania kapilarnego, niskim wskaźnikiem sercowym i prawidłowym lub zwiększonym układowym oporem naczyniowym. Nie jest tak w większości przypadków wczesnych sepsa, zgodnie z naszym obecnym stanem wiedzy. Szok septyczny, zdefiniowany przez American College of Chest Physicians i Society of Critial Care Medicine, jest posocznicą z niedociśnieniem, pomimo odpowiedniej resuscytacji płynów, wraz z nieprawidłowościami związanymi z perfuzją, które mogą obejmować, ale nie są ograniczone do kwasicy mleczanowej, skąpomoczu i ostrej zmiany stanu psychicznego.2 Szok septyczny, przynajmniej w jego najwcześniejszej fazie, jest stanem hiperdynamicznym o wysokiej pojemności minutowej serca, niskim ogólnoustrojowym oporze naczyniowym i normalnym do niskiego wypełnienia nacisk Spadek oporu naczyniowego wydaje się być bezpośrednio związany z różnymi mediatorami, takimi jak cytokiny i tlenek azotu, wytwarzanymi przez organizm w odpowiedzi na posocznicę.
Niedobór objętości, bezwzględny lub względny, jest zawsze cechą wstrząsu septycznego, częściowo z powodu zwiększonej przepuszczalności naczyń, jak również zmienionego wzoru dystrybucji. Tak więc zastąpienie objętości jest ważną częścią leczenia wstrząsu septycznego, chociaż samo w sobie, nigdy nie byłoby wystarczające do skorygowania niedociśnienia. W przeciwnym razie wstrząs septyczny nie byłby obecny.
Chociaż pojemność minutowa serca jest wysoka we wczesnej fazie wstrząsu septycznego, funkcja serca została już zaburzona jako bezpośrednia konsekwencja sepsy. Ten problem ostatecznie prowadzi do pogorszenia czynności serca, przy braku szybkiego leczenia.
Fu Lung Luan, MD
Coney Island Hospital, Brooklyn, NY 11235
2 Referencje1. Jimenez EJ. Zaszokować. W: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR, wyd. Krytyczna opieka. 3 ed. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1997: 367-8.
Google Scholar
2. Amerykańska Konferencja Medycyny Klatki Piersiowej / Konferencja Konsensusu Medycyny Krytycznej: definicja sepsy i niewydolności narządów oraz wytyczne dotyczące stosowania innowacyjnych terapii w sepsie. Crit Care Med 1992, 20: 864-874
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swoim kompleksowym przeglądzie leczenia pacjentów z ciężką sepsą, Wheeler i Bernard wskazują, że specyficzne składniki immunosupresyjne nie wykazały zmniejszonej dysfunkcji przewodu pokarmowego. To stwierdzenie należy zakwestionować.
Dane z 12 z 13 prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych omawianych przez Zaloga1 wykazały, że stosowanie składników immunosupresyjnych może zmniejszyć ryzyko powikłań septycznych, a nawet skrócić pobyt w szpitalu. Glutamina została szczególnie wykazana w badaniach eksperymentalnych i późniejszych badaniach klinicznych w celu zachowania integralności jelit. Zwiększona synteza glutaminy w stanach krytycznych nie wystarcza, aby sprostać zwiększonym zapotrzebowaniom na energię, 2 i podczas ciężkiej sepsy, zmniejsza się poziom w osoczu i wewnątrzkomórkowe stężenia glutaminy. W takich okolicznościach glutamina staje się niezbędnym źródłem energii. Rzeczywiście, w leczeniu posocznicy wykazano, że podawanie glutaminy utrzymuje masę śluzówki i wysokość kosmków. Zachowanie struktury jelita za pomocą tego mechanizmu może zapobiegać translokacji bakterii i powikłaniom septycznym.
Co ważniejsze, odkrycia te były związane z lepszym wynikiem. W eksperymentalnych badaniach sepsy podawanie glutaminy zwiększało wskaźnik przeżycia. W odniesieniu do badań klinicznych Griffiths i in. odnotowali obniżoną śmiertelność po sześciu miesiącach wśród pacjentów w stanie krytycznym, którzy otrzymali żywienie pozajelitowe wzbogacone w glutaminę.4 Dane z wieloośrodkowych, prospektywnych badań klinicznych wskazują, że wskaźnik przeżycia wśród pacjentów z posocznicą jest zwiększony, nawet gdy stosuje się inne składniki immunosupresyjne.5
Glutamina jest bezpieczna i nie ma poważnych skutków ubocznych przy stosowaniu w lec
[hasła pokrewne: anakinra, dekstran, oprogramowanie stomatologiczne ]
[podobne: mastocytoza, mefedron cena, metatarsalgia ]