Transfuzje krwi w opiece krytycznej

W swojej wieloośrodkowej próbie dotyczącej wymogów transfuzji w krytycznej opiece, Hébert i in. (Wydanie 11 lutego) pokazuje, że w przypadku transfuzji czerwonych krwinek powiedzenie więcej znaczy lepiej nie zawsze jest prawdziwe. Jednak ich zalecenie dotyczące progu transfuzji czerwonych krwinek o stężeniu hemoglobiny 7,0 g na decylitr może nie być odpowiednie na dużych wysokościach.
Chociaż stężenie hemoglobiny wynoszące od 7,0 do 9,0 g na decylitr może wystarczyć przy ciśnieniu atmosferycznym 760 mm Hg na poziomie morza, daje niebezpiecznie niskie ciśnienie parcjalne tlenu tętniczego na większej wysokości (tak jak mamy tutaj w Santa Fe), nawet u stosunkowo zdrowych pacjentów wartości te mogą nie być bezpieczne. Ci, którzy żyją na dużych wysokościach, rutynowo utrzymują stężenia hemoglobiny w linii podstawowej znacznie wyższe niż ich krewni żyjący na poziomie morza, a niedostateczna zawartość tlenu i dostarczanie tlenu mogą zdemaskować chorobę serca lub inne choroby. Czytelnicy powinni zdawać sobie sprawę, że docelowe stężenia hemoglobiny zalecane przez Hébert et al. może być konieczne dostosowanie do wysokości ich instytucji oraz zagwarantowanie stosowania dodatkowego tlenu u pacjentów leczonych na dużych wysokościach.
Michael A. Pilla, MD
Szpital St. Vincent, Santa Fe, NM 87505
Odniesienie1. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, i in. Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne dotyczące wymagań związanych z transfuzją w krytycznej terapii. N Engl J Med 1999; 340: 409-417
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swoich badaniach nad wymogami transfuzji u pacjentów w stanie krytycznym, Hébert i in. przeprowadzili analizy podgrup, które wspierają ich wnioski, z możliwym wyjątkiem analizy pacjentów z zawałem mięśnia sercowego i niestabilną dławicą piersiową. Jednak nie przeprowadzono żadnej analizy podgrupy u pacjentów z pierwotnym lub wtórnym uszkodzeniem mózgu (urazów mózgu lub krwotoku podpajęczynówkowego lub u osób poddanych neurochirurgii). Pacjenci ci mogą stanowić kolejny wyjątek od zasady ograniczania transfuzji, ponieważ pojawienie się niskiego stosunku dostarczania tlenu mózgowego do metabolicznego tempa metabolizmu tlenu niekorzystnie wpływa na wynik po uszkodzeniu mózgu.1 Prawidłowe stężenie hemoglobiny ma kluczowe znaczenie w walce o optymalizację dostarczanie tlenu mózgowego w tym otoczeniu. Chociaż nie zaproponowano wyraźnego spustu transfuzji u pacjentów z uszkodzeniem mózgu, neurointensiści zwykle stosują liberalną strategię utrzymania stężenia hemoglobiny na poziomie 10 g na decylitr.
Marco Gemma, MD
Luigi Beretta, MD
Instytut Naukowy S. Raffaele Hospital, 20132 Mediolan, Włochy
Odniesienie1. Marion DW, Darby J, Yonas H. Ostre regionalne zmiany przepływu krwi w mózgu spowodowane przez ciężkie urazy głowy. J Neurosurg 1991; 74: 407-414
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Hébert i in. donoszą, że średnio 2,6 . 4,1 jednostek czerwonych krwinek na pacjenta podawano w grupie strategii restrykcyjnej, w porównaniu ze średnią 5,6 . 5,3 jednostek na pacjenta w grupie strategii liberalnej (P <0,01). autorzy wykorzystują poprawną metodę statystyczną do oceny takiej wypaczonej dystrybucji. Czy analizowali wyniki na podstawie liczby użytych jednostek krwi. Czy istnieje punkt odcięcia związany z nieuchronną dysfunkcją wielu narządów.
William J Ledger, MD
New York Presbyterian Hospital, Nowy Jork, NY 10021
Gratulujemy Hébert i in. w sprawie ich terminowego i ważnego badania potrzeb transfuzji pacjentów w stanie krytycznym. Zgadzamy się z przypuszczeniami autorów, że arbitralnie wyznaczone wyzwalacze transfuzyjne (np. 10 g na decylitr) są z natury błędne, ale uważamy, że ich badanie nie potwierdza tego założenia. Autorzy badali wszystkich pacjentów przyjmowanych na oddziały intensywnej terapii uczestniczących instytucji bez stratyfikacji w zależności od choroby lub ciężkości choroby. Wyniki ostrej Fizjologii i Chronicznej Oceny Zdrowia (APACHE II) grupują pacjentów o bardzo różnych wynikach. Na przykład pacjent z wieloma urazami może mieć niski wynik APACHE II, w porównaniu z pacjentem ze śpiączką (ale bez innych zaburzeń podstawowych), który może mieć wysoki wynik; obaj pacjenci byliby objęci tym badaniem.1 Czy pacjenci z chorobą układu oddechowego lub serca mieli ostre zaostrzenia lub przewlekłą chorobę. Doświadczenie kliniczne sugeruje, że pacjenci z tymi profilami choroby w inny sposób tolerują dług tlenowy
Naszym największym zmartwieniem jest zewnętrzna wiarygodność badania. Dlaczego tylko 13,0 procent grupy początkowo poddanej badaniu przesiewowemu ostatecznie przechodziło randomizację. Dlaczego tak wielu lekarzy odmawia zgody na tak dużą liczbę kwalifikujących się pacjentów. W jaki sposób grupa, na którą udzielono zgody lekarza (598 pacjentów) różni się od 838 randomizowanych pacjentów pod względem cech linii bazowej, poziomów transfuzji i wyników.
Autorzy opisują stopień niestosowania się lekarzy, który przekłada się na 24 pacjentów (18 z 420 pacjentów w grupie strategii liberalnej i 6 z 418 w grupie strategii ograniczającej); jednak w jedynym statystycznie istotnym wyniku dotyczącym śmiertelności różnica w śmiertelności wewnątrzszpitalnej wynosiła 25 pacjentów. Grupa z niegodnymi lekarzami może zasłaniać różnicę między grupą restrykcyjnej strategii a grupą kontrolną, potencjalnie negując wyniki badania. Słabe przestrzeganie protokołu transfuzji po opuszczeniu oddziałów intensywnej opieki medycznej, niskim prawdopodobieństwie wystąpienia i braku wskaźników wiarygodności międzypokoleniowej osłabiają wyniki.
Paul Barach, MD, MPH
Stephen D. Small, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
2 Referencje1. Rogers J, Fuller H. Wykorzystanie codziennych wyników oceny Fizjologii ostrej i Chronicznej Oceny Zdrowia (APACHE) II do prognozowania indywidualnego wskaźnika przeżycia pacjentów. Crit Care Med 1994; 22: 1402-1405
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Asmundsson T, Kilburn KH. Przeżycie ostrej niewydolności oddechowej: badanie 239 epizodów. Ann Intern Med 1969; 70: 471-485
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Hébert odpowiada:
Do redakcji: Moi koledzy i ja uważamy, że dr Pilla myli obniżone ciśnienie parcjalne tlenu ze spadkiem transportu tlenu. Biorąc pod uwagę, że 99 procent tlenu jest transportowane wiązane do hemoglobiny, cząstkowe ciśnienie tlenu większe niż 60 mm Hg (90 procent nasycenia) zazwyczaj zapewnia odpowiednie dostarczanie tlenu.
Drs. Gemma i Beretta sugerują, że liberalna strategia transfuzji jest konieczna, aby utrzymać odpowiednią dostawę tlenu do uszkodzonej tkanki mózgowej Jednak transfuzje mogą zmniejszać dostarczanie tlenu do tkanki przez niekorzystny wpływ na przepływ mikronaczyniowy lub uwalnianie tlenu z hemoglobiny (przesunięcie w prawo
[więcej w: ambroksol, polyporus, wdrożenia magento ]
[przypisy: migotanie przedsionków leczenie, miód rzepakowy właściwości, misy tybetańskie ]